● 吳崑玉／前親民黨文宣部副主任、專欄作家
悲劇發生數日以來，看到各方究責與指責聲浪，令人更加悲憤。
這不只是場疏忽意外事故，而是台灣多年以來，台鐵組織文化、層層轉包的工程文化、爭功諉過、肆意攻伐的政治文化、與普遍缺乏安全意識的工作文化，長期交互作用累積惡果的業力引爆。
▲台鐵太魯閣號列車失事，交通部長林佳龍前往司機員袁淳修靈堂上香。（圖／記者黃宥寧攝）
所有重大意外的釀成，很少是因為單一因素所致，多半是一連串失誤累積的結果。
一個小小的錯誤，像進了中子加速器一樣，毫無阻攔的撞進原子核引爆核彈。
現在許多言論，只是一時興起，或是頭痛醫頭，最要不得的是忙著推諉卸責與損人利己，「德不配位」或「恐攻陰謀」，只會添亂而已。
改正問題從建立職人文化起
從事件本身談起。
這位工地主任隨意亂停車，絕對不是第一次。
照三角錐理論，他可能早在工地斜坡上停了30次，其他地方停了300次。
他在花蓮縣政府標案中造假套利被抓到，也絕不會只有這一次，只不過沒被逮到而已，而且可能其他包商已經如此作弊了3千次。
▲太魯閣號事故示意圖。（圖／台鐵提供）
台灣工程界普遍存在借牌搶標，層層轉包，層層剝削，最後偷工減料，早是江湖常識，政府卻總是束手無策。
馬馬虎虎，逃避監督，缺乏為自己工作負責的職人文化，是我們這個社會的通病。
有考試就有作弊，有原則就有例外，有監督就有死角，有公祭就有忘記，這是人人經歷過的「社會化」過程。
對於我們手上的工作，都只想快快交待過去了事，把自己做出來的東西，當作一種「作業」，而不是一件「作品」。
而且監督者愈多，責任愈分散，反正做不好有人會改，就算做壞被罵又不會罵死，隨便交差了事，出事再來看怎麼「揮」？
▲立法院院會朝野立委為太魯閣火車重大事件默哀。（圖／記者屠惠剛攝）
我們沒有傳統中國匠人在磚頭背後刻上自己名字或印章的記名制度，也沒有西方同業公會律定作業規則與成品規格，違者踢出行會的傳統。
凡事要政府監管，但政府那來那麼多工程專業人力能夠天天盯著？
搞鐵軌的承辦人又那裡看得懂土木工程的竅門？結果偷雞摸狗坐賓士，苦幹實幹嚼檳榔，經年累月下來，劣幣驅逐良幣，數量決定規則，誰還願意好好做事？
所以，政府不能成天搞最低標壓低成本，最有利標也不能老找學者專家當評審，忽略了真懂現場的老師傅。
工地品質應向業界標竿看齊
如果台積電工地值得作為業界標準，政府便應將台積電的施工單位找來上課或舉辦見習，並撥補足夠預算讓業者增加成本仍有獲利，務求做到質量夠好，而不是像現在這樣只管成本壓低與程序公平。
更嚴重的是台鐵的組織文化。
媒體報導，事件一發生，台鐵高層便有人（據說是勞安室主管）建議，應將責任歸屬導向包商與設計監造單位，結果第一時間台鐵果然對外說：「將會向包商求償。」近日網路也出現如此帶風向的狀況。
請問：近250位民眾開開心心坐上台鐵列車，卻被台鐵工程的外包單位疏失搞到非死即傷，你們沒有半點歉疚或同理心嗎？
▲李義祥承包鐵路安全改善計畫，卻因工程車滑落遭太魯閣號撞上，釀嚴重傷亡 。（圖／記者陳以昇攝）
就算這次是包商造成的意外，普悠瑪的18條人命該怎麼算？海端站兩位同事的命又該誰來負責？
台鐵同仁在台鐵鐵道上因台鐵的機具喪命，卻還要工會找律師去請求國賠？
這群台鐵高層還有人性嗎？你們心中只有打破免賠的金錢意識嗎？
林佳龍負政治責任 紋風不動台鐵能「改」？
從普悠瑪到太魯閣不到三年，從海端站到這次不到三個月，一再出事的台鐵很無辜嗎？還要多少條人命才能喚醒台鐵徹底翻修？林佳龍負政治責任辭職，這些台鐵高層卻仍鐵打營盤，紋風不動，不該總辭嗎？
那位一開始就倡議卸責的聰明高層，不該立馬拔掉，公佈姓名與事由，永不敘用，以此警惕眾人嗎？如果要改革，這群高層仍舊佔居高位消極抵抗，推諉卸責，改得動嗎？
兩年前的台鐵總體檢報告，蘇揆說144項建議中已實施109項，這根本就是屁話。
▲吊出來的太魯閣號「第6節車廂」。（圖／記者黃國霖攝）
公共工程或組織改造就像鋪馬路一樣，把路燈電線都牽好了，最困難的橋樑沒架、柏油沒鋪，能夠完工通車嗎？沒有最後一哩，99%也是等於0，所有效益無從發揮。
那沒實施的35項，可能才是最關鍵的問題，或窒礙難行的事項。
你可以溝通，可以爭論，可以另闢蹊徑，但你不能因為困難就擺著不碰啊？！
誠心建議，高層如果真想藉此讓台鐵轉骨重生，就讓那位承受喪女之痛的台鐵司機員，成為工會決策代表，或領軍參與台鐵改革，拔掉那些爭功諉過，專門欺上瞞下的官僚。
因為他有切身之痛，無人可以質疑動機。
而且作為員工，最清楚那些人搞什麼鬼？也最懂各部門該怎麼整合運作才會有用？
我曾經幻想，在台鐵局本部改裝一間大會議室，牆壁上鑲滿普悠瑪、太魯閣事故亡者，以及今年海端站喪生兩位員工的相片與姓名。
公司高層別上黑紗，為他們守喪三年，並以此作為台鐵徹底轉型整骨的期限。
▲408次太魯閣號出軌，罹難者遺體正從事發現場緩緩運出。（圖／記者楊詩益攝）
在此期間內，所有公司重要會議、決策、開標，皆在此會議室內進行，臥薪嘗膽，讓這70位冤魂在天上看著你們做事，讓所有高層與包商隨時記得：「爾俸爾祿，民脂民膏，下民易虐，上天難欺。」你們的每一個疏失與錯誤，都會造成你們衣食父母的重大傷害，即使逃過法律制裁，你們也無法安枕。
人類文明是在一次又一次慘痛的失敗中，經由認真檢討改進才取得了持續的進步。
意外造成了傷痛，我們活著的人，不能任由他們白白犧牲，不能讓錯誤隨風而去，不多日再來一次。
我們必須總結經驗教訓，排除所有障礙，即使要動到公投或緊急命令，都得徹底改變台鐵體質，使其重新站起來，成為一個全民可以信賴的公用事業單位，甚至成為台灣公務改革的標竿案例。
不要將意外歸諸天命，更不能將安全託孤神明庇佑，認真以科學態度面對災難並予改進，從我們自己的安全意識與工作態度開始改進，都比正反雙方玩弄災難政治學，對台灣的未來更有助益。
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我們想讓你知道…人類文明是在一次又一次慘痛的失敗中，經由認真檢討改進才取得了持續的進步。意外造成了傷痛，我們活著的人，不能任由他們白白犧牲，不能讓錯誤隨風而去，不多日再來一次。