2021年01月25日 08:00

36歲下肢癱瘓　竟是主動脈剝離

▲主動脈剝離。（圖／照護線上）

作者：照護線上編輯部

36歲正值壯年的林先生突然下肢癱瘓？緊急送到醫院，檢查後發現，竟然是乙型主動脈剝離！這條人體最粗、最大的動脈血管，因為剝離的地方靠近供應脊椎的動脈，因此造成突發性的下肢癱瘓！

「當時患者轉院過來時已經是第三天了，我們立刻幫他安排主動脈支架置放手術，避免主動脈剝離繼續惡化。」臺北榮民總醫院外科部心臟血管外科陳沂名醫師回憶，「但是因為下肢血管已經缺血多日，受損的神經不太容易恢復，一開始我們就有跟家屬說明，即使手術順利，下肢癱瘓的狀況恐怕不會改善。」

主動脈支架置放手術完成之後，控制好血壓、脫離了呼吸器；陳沂名醫師說，患者自己也相當努力地復健！現在雙腳可以行動自如，下肢癱瘓的狀況完全復原，這在臨床上是相當罕見的案例。

什麼是主動脈剝離？

主動脈是帶著血液離開心臟的大血管，將血液分配送到全身，是身體血管網路中最大、最粗、最長的動脈血管，就像高速公路一樣。陳沂名醫師解釋：「主動脈主要是由三層構造所組成，分成內層、中層跟外層。所謂的主動脈剝離，是因為血壓瞬間上升，造成主動脈最內層的內膜破裂，血液經由內膜裂孔灌入血管壁，造成血管壁撕裂分離，所以稱為主動脈剝離。」

死亡率持續爬升的主動脈剝離

主動脈剝離後，原本應該在主動脈裡流動的血液會從內膜裂孔竄出，流入主動脈剝離產生的夾層形成「假腔」，「假腔」往往會壓迫「真腔」使輸送到各器官的血流減少，而產生各種缺血症狀。

陳沂名醫師說明，「我們會將主動脈剝離區分成『甲型主動脈剝離（Type A）』以及『乙型主動脈剝離（Type B）』。涉及升主動脈的稱為『甲型主動脈剝離』，而發生於降主動脈的則是『乙型主動脈剝離』。」

主動脈剝離像魔術師，症狀千變萬化

主動脈剝離的典型症狀是嚴重的胸痛、背痛。患者會突然感受到撕裂性的劇烈疼痛，這種疼痛與一般的背痛不同，疼痛強度僅次於生孩子的「生產痛」。患者可能在短短幾秒內，就從毫無症狀變成這輩子未曾經歷過的痛感。

主動脈剝離時的胸痛，與心臟病發的胸痛不太一樣。心臟病發時的胸痛是悶悶的痛，好像胸口有塊大石頭或重物壓迫那般，會讓人冒冷汗、喘不過氣。陳沂名醫師表示，「主動脈剝離的痛，是非常痛，從前胸到後背都撕裂的劇烈型疼痛，不太會有胸悶的感受。」

除了典型症狀之外，主動脈剝離還可能出現千變萬化的併發症，就像是魔術師一般。症狀會如此多變，與主動脈剝離的程度以及內膜裂孔的位置有關。如果主動脈剝離延伸到供應腦部的血管，使腦部無法獲得足量的血液供應，患者就會用腦中風來表現；若血管剝離影響到供應心臟血流的冠狀動脈，造成心臟缺血，就會用心肌梗塞的方式來表現；假使主動脈剝離往下延伸影響到供應脊椎的血流，便可能造成下肢癱瘓。

主動脈剝離症狀千變萬化

「甲型主動脈剝離（Type A）的死亡率相當高。」陳沂名醫師提到：「從甲型主動脈剝離開始的那1個小時開始計算，每小時會增加1%的死亡率，以此類推，發作的第2天就會達到48%，第4天則會高達96%，死亡率非常非常的高。」

相較之下，乙型主動脈剝離（Type B）患者的存活率比較高，且患者不一定需要緊急手術，建議可以住進加護病房，密切觀察並把血壓控制好。倘若主動脈剝離病情嚴重，或是產生灌流不良症候群時，則有手術的必要。

根據主動脈剝離的位置擬定治療策略

主動脈離開心臟方向往上的部分，稱為「升主動脈」，經過主動脈弓分支出往腦部及雙側手臂的血管，接下來就往下延伸，稱為「降主動脈」，再往下為「腹主動脈」。

陳沂名醫師解釋，「依據主動脈剝離位置的不同，會需要不一樣的處理方式，一般先分為甲型跟乙型來談。治療甲型主動脈剝離（Type A），即升主動脈有剝離，就一定得利用開胸手術來切除損壞的主動脈，換上人工血管，無法進行微創手術。治療乙型主動脈剝離（Type B），即局限於降主動脈的剝離，治療首選為主動脈支架置放手術。」

根據主動脈剝離的位置擬定治療策略

主動脈支架具有一層不透血的薄膜，主動脈支架展開後，與主動脈壁貼合，讓血液無法進入內膜裂孔。

「主動脈支架置放的方式有兩種，」陳沂名醫師說：「根據與血流的方向分為順向的複合式手術，另一種則是逆向的微創手術。」

逆向放置主動脈支架會先在鼠蹊處的股動脈做穿刺或切開，把支架由股動脈送入，抵達主動脈剝離的位置之後，再把支架釋放貼合主動脈，以達到治療效果。這是微創主動脈支架置放手術，適合用在乙型主動脈剝離（Type B）的患者。

順向放置主動脈支架則是複合式手術，醫師於開胸手術的過程中，切開主動脈然後順向的放置主動脈支架。

陳沂名醫師說，「逆向屬於微創手術，順向則需要胸口的正中切開，兩者侵入性不同，適合的患者也不一樣。根據統計，大概98%、99%以上的乙型主動脈剝離（Type B）病患都可以使用微創手術的方式完成主動脈支架置放手術。」

正確保養預防主動脈剝離

主動脈支架置放手術之後，主動脈剝離患者最要注意的就是定期追蹤、按時回診，而且務必好好控制血壓，千萬不能以為放好支架就疏忽鬆懈了。

「平常該有的身體保養都要做到，顧好血壓、血糖、血脂。」陳沂名醫師叮嚀：「建議控制收縮壓在140毫米汞柱以下，因為當收縮壓過高，血流會對主動脈支架造成較大的衝擊，可能導致支架位移。」

控制血壓可以分成兩部分來談，一個是降低平均血壓，請養成健康飲食、規律運動的習慣，並按時服藥；另一個是預防突發性高血壓，盡量避免情緒過度起伏波動，並注意保暖，留意環境溫度的劇烈改變，因為這些狀況都可能讓血壓突然升高而造成主動脈剝離。

「每當寒流來襲時，主動脈剝離的患者就會增加，真的要很注意血壓控制。」陳沂名醫師強調，「戒菸、戒酒、規律運動，按時服藥控制血壓、血脂、血糖，都有助於維持血管健康，減少主動脈剝離的危險性！」

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