洪素卿／晚期肺癌「混合治療」　可望讓標靶藥物更給力

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每日健康／洪素卿

晚期肺癌標靶治療現有治療存活仍受限

台灣一年新增逾一萬三千名肺癌患者，其中超過六成發現時已經是晚期，最新癌症登記資料顯示，有四分之一的肺癌病人第一個治療就是標靶治療。研究顯示，將現有標靶藥物合併用於治療肺癌患者，可望延緩晚期肺癌使用標靶治療後疾病惡化的時間。

肺腺癌是常見肺癌類型的一種，在台灣，在肺腺癌患者大約45-50％可以找到EGFR突變，台灣女性肺腺癌患者甚至可能高達60%至65％的肺癌細胞具有EGFR突變。這類患者若發現罹癌時已經是晚期，目前健保已核准於第一線使用第一代、第二代TKI標靶藥物治療。

不過，相關統計顯示，這些患者在用藥一年左右，就可能因為腫瘤產生抗藥性等因素，疾病再度惡化，需要進一步改用其他藥物治療。

近年研究則發現，以抗血管新生藥物合併現有第一代TKI標靶藥物的混合治療，可望延緩患者在使用第一代TKI標靶時疾病惡化時間。

癌症治療新策略　混合現有藥物提升療效

臺北榮民總醫院腫瘤醫學部顧問教授蔡俊明指出，過往曾經嘗試過的混合治療大致有三種，有搭配化學治療的，也有合併抗血管新生藥物，或是加上免疫治療。其中，標靶藥物加上抗血管新生藥物應是迄今最成功的混合治療策略！

臨床試驗顯示，抗血管新生藥物與第一代TKI合併使用，可將疾病無惡化存活提高到16至20個月以上。臨床實務上，醫師應用也相當多，是相當普遍的治療策略。

改變腫瘤微環境讓藥物長驅直入癌細胞

為什麼標靶藥物加上抗血管新生藥物可以提升藥物療效？蔡俊明解釋，其理論原理主要是抗血管新生藥物可透過「改造腫瘤周邊環境，讓標靶藥物更容易進入腫瘤細胞裡面發揮效果。

合併抗血管新生藥物　有助對抗腫瘤原發抗藥性

另外，從過去第一、二代藥物的存活曲線觀察也可發現，抗血管新生藥物與TKI標靶治療合併很重要的部分是在於對付「原發抗藥性」！這種抗藥性不是因為標靶用久了之後、所產生的抗藥性；而是一開始用標靶藥物的當下，藥物對腫瘤治療效果就不夠好，導致患者存活不佳的這種狀況。

以此推斷，對於腫瘤比較大、治療反應沒那麼好、疾病生長快速的患者來說，可能合併治療的效果也會比較好。

「除此之外，副作用管理也很重要」。蔡俊明認為，合併治療的副作用也必須是在醫師可以良好掌握之下，例如，以目前的抗血管新生藥物與標靶合併使用，雖然會產生一些副作用包括高血壓、蛋白尿、皮疹，或是流鼻血等，但幸好多數仍在醫師可分辨、可控制之中。

對抗肺癌腦轉移　疾病管理是關鍵

抗血管新生藥物不僅有助腦部血管改造，本身對腦腫瘤引起的腦水腫也有很好的效果。國內研究更顯示合併抗血管新生藥物與TKI標靶藥物治療，對腦轉移患者可大幅延長無疾病存活期。合併治療對腦轉移患者是否會是最佳治療策略？

蔡俊明指出，「肺癌的治療是一種『管理』，特別是腦轉移的病人！」若以電腦斷層作為檢驗工具、晚期肺癌患者約有25%會發現合併腦轉移；如果以磁振造影（MRI）追蹤則會發現約有35-40%合併有腦轉移。而且，治療越久、腦轉移機率越高。

也因此，如果治療期間針對患者做MRI，則可能早在腦轉移還很小就可以發現。此時便可審視用藥、看可以如何介入？例如，是否加上抗血管新生藥物？或是，腦轉移更大時，可做伽碼刀？或是更大，則進行全腦照射？甚或更換藥物……等等。「若是等到腦轉移出現臨床症狀才治療」，當然就來不及。

針對這類沒有規則進行腦部磁振造影，又怕疾病不能好好控制的病患，一開始就合併使用抗血管新生藥物，或許也不失為一個好的策略。

做好疾病管理、選對治療策略，晚期肺癌不絕望

蔡俊明以自己的患者為例，該名肺腺癌患者，從發現罹癌後，面對疾病變化、一路過關斬將，除了服用標靶藥物，期間歷經兩度腦部開刀、兩次肺部開刀，迄今存活已十八年。像這個患者，不論是肺部還是腦部，當每個地方一有新的腫瘤冒出來，醫師就會曉得，進而掌控，並在適當時間，選擇適當方式介入治療，病人也有機會可以活很久。