作者：內科 盧彥哲 醫師
導致貧血的原因很多，讓我們根據醫學診療的基本架構：病史的詢問，身體檢查，檢驗注意事項和臨床常見的錯誤一一跟大家說明。
從病史中找出貧血的線索
在病史的詢問方面，我們要了解患者無論是現在或過去，有無手術或外傷？有無消化性潰瘍？有無解黑便？
病人有沒有吃什麼藥物？止痛藥，阿斯匹靈？ NSAID? 喝酒？
病人的營養狀況如何？老年人？ 酒癮？ 素食者？
以上的線索都和貧血有關！
發生貧血的時間長短很重要？是最近才發生？還是已經貧血好幾個星期，好幾個月了？從病人的病歷資料查看，可以找到些蛛絲馬跡！
若病人陳述說從小學，國中，學生時代開始就知道自己有貧血了，那就要懷疑病人可能有遺傳性疾病（地中海貧血）？
若懷疑病人的血球製造工廠骨髓有被抑制的可能？可以看一看除了紅血球外，白血球或血小板是否也有減少的情況？
若已經診斷或發現病人有缺鐵性貧血，一定要進一步去探究缺鐵的原因？要問病人月經經血量，月經週期？腸胃道出血，腸胃道癌症的可能？
如果發現發現病人有骨髓抑制的現象，還要再進一步了解，病人的飲食狀況是否足夠？有無酒癮？有無萎縮性胃炎，或幽門桿菌的感染？或病人有無使用抑制胃酸分泌的藥物？這些都會導致骨髓抑制的可能。
有沒有可能是溶血性貧血？
若懷疑病人的紅血球被破壞導致溶血性貧血時，我們要做以下檢驗來確認：
1. CBC血液檢查：看Hb 有沒有快速減少？
2. 膽紅素：看間接膽紅素有沒有增加。（間接膽紅素 indirect bilirubin 的算法：total bilirubin減掉direct bilirubin）一般溶血性貧血的病人其total bilirubin很少會大於5，如果大於 5 的話，要考慮病人肝臟問題才是導致其黃疸的主因！
3. LDH（乳酸脫氫酶）增加：紅血球被破壞後，細胞質內的LDH會大量跑到血液中。事實上，LDH 的高低是最能及時呈現病人紅血球溶血的嚴重程度！
4. Haptoglobin（結合球蛋白）有沒有下降：haptoglobin （結合球蛋白）會和溶血後的血紅素結合，因此，溶血的病人其血中的haptoglobin（結合球蛋白）會下降！
複習一下，溶血性貧血的病人要抽血做那些檢查呢？
1. CBC血液檢查
2. Indirect bilirubin （間接膽紅素）
3. LDH （乳酸脫氫酶）
4. Haptoglobin （結合球蛋白）
替貧血患者做身體檢查，要留意什麼？
貧血的病人需要做那些身體的理學檢查呢？
首先，要評估病人身體蒼白的程度，包括臉，眼睛的結膜，手掌和指甲，資深的醫護人員用此可以累積自己的臨床經驗和感覺，看這個病人的蒼白的程度來猜測其血紅素的高低！
檢查眼睛時要順便看鞏膜有無黃疸！檢查病人是否有心跳加速，發燒，姿態性低血壓或呼吸困難...等。
另外再檢查頸部，腋下，鼠蹊部有無淋巴結腫大，有沒有骨頭觸痛的症狀，這些都是間接顯示病人是否有癌症的可能！
血液檢驗報告中該注意哪些項目？
檢驗報告中還有什麼要注意的？
白血球的分類（DC）要注意看：
1. 白血球增高或降低可能代表感染或發炎
2. 單核球增加在骨髓分化不良症候群（MDS）常見
3. 嗜酸性白血球增加在寄生蟲感染或過敏性疾病常見
4. 若血中芽細胞出現很多，就要考慮血癌的可能了！
不要看RDW（紅血球分佈寬度），有些人會用這個數值來辨別地中海貧血或缺鐵性貧血，但是我個人的臨床經驗，專一度不高，會常常槓龜，因此，不建議大家使用！
檢驗報告中的血小板數值：
1. 增高：要考慮感染性疾病、骨髓增生疾病（MPD）、和缺鐵性貧血（因缺鐵，血小板被動性的增多）。
2. 降低：要考慮敗血症、自體免疫性疾病（如紅斑性狼瘡SLE，風濕性關節炎RA....）、脾臟腫大、骨髓被侵犯的疾病或血栓性血小板減少性紫斑症（TTP）
另外，若抽血發現有NRBC（有核的紅血球），那代表什麼意義呢？
一般在血液中循環的紅血球是沒有細胞核。除了血液科的疾病外，在非血液科的疾病抽血發現NRBC，那表示疾病狀況嚴重，正規軍已經不夠用，導致新兵（NRBC） 被徵召入伍上戰場，通常，病人的預後都不太好了！
臨床上，我們看見的貧血病人，常常都不是只有單一原因，很多都是多重原因所導致！
例如：地中海貧血病人也會有缺鐵性貧血產生的可能、慢性病導致之貧血的病人也可能會有缺鐵性貧血、溶血性貧血的病人也有可能合併腸胃道出血或是感染症。
這些病人貧血原因的探討就必需如抽絲剝繭般一一把原因釐清。但是，這裡強調的是單一原因的貧血要熟悉與清楚，否則，單一方程式都不會解了，怎麼去解多重聯立方程式？
根據血液科第一名的期刊Blood的研究論文，作者發現老年人的貧血，大致有這幾項原因：
1. 約1/3 病人是營養素缺乏所引起的，如缺鐵，缺葉酸或維他命B12。
2. 約1/3 病人是腎臟疾病或是慢性疾病所引起的
3. 最後1/3 病人再怎麼找，原因還是不明，（據推測這樣的病人中有17%是懷疑骨髓分化不良症候群所引起。）
所以，會診的時候不要再為難血液科醫師了，因為有1/3病人貧血的原因很難確立！
常見錯誤要避免！
最後，要提醒大家關於貧血、輸血常見的錯誤！
1. 一發現病人有貧血，都沒有把該抽的檢驗預先抽起來，就直接輸血！這樣事後再去抽血探究原因，得到的答案往往是模擬兩可，再找血液科醫師來也是無解！
2. 不分貧血的原因，就進行侵入性的檢查，如骨髓切片，胃鏡或大腸鏡。
3. 發現病人有嚴重貧血，抽血準備輸血，但是血庫的檢驗人員跟醫師回報說，病人的血中有很多抗體反應。這時，醫生害怕輸血的抗原抗體反應，而不敢輸血。事實上，除了ABO血型不合之輸錯血外，輸血反應不太會致命，因此，利弊要好好權衡，若病人已經在加護病房休克了，先把命救回來再說吧，輸血後的反應可以一一來處理！
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