李紹榕醫師/你的心累了嗎? 談「心臟衰竭」的分級與治療

▲你的心臟累了嗎?(圖/問8線上健康諮詢提供)

▲你的心臟累了嗎?(圖/問8線上健康諮詢提供)


文:李紹榕 萬芳醫學中心 心臟血管外科 主任 / 外科部副主任

什麼是心臟衰竭?

人的心臟就像是個幫浦,負責把血液打出循環至全身,正常的生理狀態下,周邊組織的需氧量跟心臟打出血液的供氧量互相平衡,當需氧量增加時,心臟勢必要增加輸出量(心臟收縮力增加)或增加輸出速率(心跳加快)來因應需氧量上升的處境,避免供不應求,因此心臟的負擔會上升,如此便可以增加輸出量。

這本是正常的生理調節,然而心臟不是機器,若長久處於高負擔的狀態,一開始還可以調適增加輸出量或心跳,久了就會疲勞衰竭;就像壓榨勞工一樣,沒有適當的休息回復,勞工們就會罷工不做事,因為他們衰竭累了,心臟也是類似的狀況,長時間處於高輸出狀態便有衰竭的可能。

有心臟衰竭,身體會出現哪些徵兆?

心臟衰竭後,由於整體供氧量的下降,身體處於慢性缺氧狀態,我們會感到容易喘、疲累、甚至因貧血而暈眩,由於幫浦能力(心臟收縮能力)下降,回收的血液量減少,體液容易蓄積,累積在四肢末端便會水腫。

若嚴重至肺積水(肺水腫),躺下來一段時間便會覺得喘,特別是在入眠後1-2小時後可能會咳嗽至驚醒,又稱為夜間陣發性呼吸困難。

心臟衰竭的分類法與分級

過去心衰竭的藥物治療發展以針對收縮功能差的心臟衰竭為主,而女性病患族群比較常見的「舒張性」心衰竭並非單純舒張功能異常,傳統的心衰藥物在此族群效果也截然不同。

根據左心室射出分率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 的數值,目前這種分類法已經正名為「低收縮分率」的心衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HfrEF, LVEF < 40%),「中間收縮分率」的心衰竭 (heart failure with mid-range ejection fraction, HfmrEF, 40 < LVEF < 50) 和「正常收縮分率」的心衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction, HfpEF, LVEF ≧ 50%)。HfmrEF和HfrEF對藥物的治療類似,目前被認為是左心室收縮功能衰退程度上的不同。

心臟衰竭是個結果,而造成衰竭的原因很多,諸如高血壓、瓣膜性心臟病、缺血性心臟病、肺動脈高壓、貧血、心肌梗塞等,值得一提的是,雖然上述原因沒列入老化,但老化其實是心臟衰竭的一個危險因子。

隨著年齡增長,身體機能的下降,確實會有心臟功能下降的可能,因而慢慢出現心臟衰竭的症狀。

臨床上依據紐約心臟協會制定的分級(New York Heart Association classification, NYHA classification),可將心臟衰竭分成四個階級:

Class 1:日常生活不受限制

Class 2:可從事日常生活,但在激烈運動下會出現心衰竭狀(感到呼吸困難、心悸、心絞痛),一年死亡率約5-10%

Class 3:日常生活受到明顯影響,輕微的活動即會感到不適,一年死亡率約10-15%

Class 4:無法執行日常活動,連躺在床上不動都會感到不適,一年死亡率約30-40%

如何治療?

治療上則根據美國心臟協會(American Heart Association, AHA)制定的標準而定:

Stage A:高風險族群,但無症狀且心臟功能及大小正常者,治療目標以控制危險因子為主,如避免高脂肪飲食、酒精攝取控管、養成運動習慣、戒菸,此階段不需要藥物的積極介入,但針對高血壓、糖尿病及血管性疾病患者,可考慮使用血管張力素轉換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi)及血關收縮素受體阻斷劑(Angiotensin Receptor Blocker, ARB)。

根據美國及歐洲心臟學會的心衰竭治療指引,使用ACEi或ARB治療效果不佳的病人,可以考慮用valsartan/sacubitril (LCZ696)取代ACEI或ARB。

Stage B:影像學上已發現心臟結構性的變化,但尚未有症狀者,治療原則上同Stage A,但因為已有結構變化,宜積極介入控制體重避免肥胖、留意酒精及鈉離子的攝取,且可開始進行藥物治療,常使用的藥物為前面提到的ACEi、ARB以及乙型交感神經接受體阻斷劑(beta-blockers, β blockers)。

Stage C:心臟已有結構性變化且伴隨相當程度的心衰竭症狀者,除了Stage B的治療外,可增加利尿劑(Furosemide, Spironolactone)使用,且飲食上必須嚴格限鹽(一天不超過五公克)及限水(一天水分攝取不超過 1000-1500cc)。

Stage D:末期心臟衰竭,藥物治療類似Stage C,然而由於心臟功能急速衰減,有時需要適度的使用強心劑,藥物治療無效者甚至要考慮心臟移植,此階段的心臟衰竭藥物治療成果有限,治療目的轉為減少急性心臟衰竭及併發症的發生,以緩和治療(End-of-life care)為主。

目前尚未有治療能夠顯著降低HFpEF患者的死亡率,重點放在症狀的緩解和生活品質的提昇,同時要處理其他共病症。若患者有Stage C心衰竭的狀況,可給予利尿劑以緩解相關症狀。

目前尚有另一個大型試驗 PARAGON-HF針對使用 valsartan/sacubitril (LCZ696)治療HFpEF病人的療效和安全性研究仍在進行中。

本文為問8 線上健康諮詢提供,原文刊載於此

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