作者：照護線上編輯部
約有四成的肺癌患者在診斷為非小細胞肺癌時，癌細胞已經侵襲到身體其他器官，我們稱為「第四期肺癌」。對於第四期肺癌的治療目標，主要是減少患者的不適症狀，盡量控制腫瘤發展，並試著延長生命。
依照TNM的癌症分期，不管腫瘤（T）或淋巴結（N）狀況為何，只要有癌症遠端轉移（M）就屬於第四期。肺癌轉移的部分還可以細分為三個類型。
M1a指的是轉移的位置還位於胸腔處，像是轉移到對側的肺臟，或是在抽出肋膜積水或心包膜積水化驗後發現裡面含有癌細胞。
M1b代表癌細胞轉移到超過胸腔以外的一個器官，像是轉移到骨頭、肝臟、腎上腺、腦部、或腎臟等處。
M1C代表癌細胞轉移到超過胸腔以外的多個器官。
想要治療第四期肺癌，醫師會先評估患者轉移癌症的狀況，假使轉移的區域侷限於一小區，且患者身體狀況還不錯的話，可以考慮手術或放射治療這類局部性治療。像是當患者的肺癌轉移還侷限在胸腔裡，同時有顆肺癌原始腫瘤，和另一顆轉移到對側的單顆腫瘤，可以考慮用手術切除兩側部分的肺臟。或是當肺癌造成惡性胸膜積水時，考慮先抽掉積水，再用藥物讓肋膜沾黏，減少積水復發。
如果肺癌轉移到身體他處時，醫師會先評估轉移的腫瘤是否是單一型態，像是轉移到腦部或腎上腺的腫瘤，很可能會呈現單一顆轉移腫瘤，這時就可以考慮局部治療，同時用手術切除肺部腫瘤及轉移的腦部腫瘤或腎上腺腫瘤。
然而通常對已經轉移的第四期肺癌來說，單純使用局部治療肯定是不夠的，需要使用全身性治療才有機會控制肺癌的發展。說到全身性治療，可能的選項是化學治療、標靶治療、與免疫治療等方式。至於要怎樣制定全身性治療的治療策略，就得先了解肺癌種類和生物標記。
在顯微鏡下我們可以先把肺癌的細胞型態大致分成兩種類型，一個是「小細胞肺癌」，另一個是「非小細胞肺癌」。「小細胞肺癌」是生長速度最快的肺癌類型，侵襲力又強又快；而「非小細胞肺癌」的生長速度比較沒那麼快，患者比較有機會接受治療並痊癒，約八成五的肺癌患者罹患的屬於非小細胞肺癌，我們先專注討論非小細胞肺癌的治療。
「非小細胞肺癌」又可以再區分成三個類型，分別為「肺腺癌（adenocarcinoma）」、「大細胞癌（large-cell carcinoma）」、和「鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）」。
「肺腺癌」是目前發生率最高的肺癌類型，腺細胞是肺臟裡分泌液體保持濕潤的上皮細胞，肺腺癌長在肺部較周邊處，無論過去或現在有沒有菸癮，都可能罹患肺腺癌。肺腺癌容易藉著淋巴和血液轉移到淋巴結與其他器官。
「大細胞癌」屬於細胞未分化的肺癌，容易長在肺臟表面，生長和擴散速度都很快，容易轉移。
「鱗狀細胞」是覆蓋肺臟氣管與支氣管內層又薄又平的細胞，因此鱗狀細胞癌容易長在肺部的中央，分布在氣管及支氣管之處，與抽菸有強烈關係。相對來說，鱗狀細胞癌長得較慢。之後我們在探討治療選項時，通常會把肺腺癌與大細胞癌放在一組，而將鱗狀細胞癌分開來論述。
肺癌的關鍵生物標記
除了了解細胞型態之外，醫師還要進一步檢驗肺癌細胞的生物標記。我們的細胞膜表面會有蛋白質接受體負責接收訊息，當細胞接收到訊息，才會啟動生長。大家都曉得，癌細胞的特性就是快速生長，所以肺癌細胞可能會帶有某些基因變異，而讓肺癌細胞出現與其他正常細胞不一樣的表現，加速腫瘤細胞的生長。每位肺癌患者其腫瘤細胞快速生長的因素可能不同，目前已知的生物標記包括了EGFR突變、ALK基因重組、罕見突變（ROS1基因重組、BRAF V600E突變等…）。
EGFR是epidermal growth factor receptor的簡寫，中文可翻譯為「表皮生長因子接受體」，也是位於細胞膜上的一種表面接受體。EGFR突變會讓這個接受體過度活化，腫瘤因而快速生長，是肺腺癌中最常見的生物標記。
ALK、ROS1也都是細胞表面接受體，在部分肺癌細胞裡，其本來的ALK或ROS1基因會與另一段基因重組，產生基因變異，導致表面接受體活化而幫助肺癌快速成長。
打個比方，出現這些基因變異後，癌細胞就像被裝上了「Turbo加速器」一般，容易愈長愈多，無限制擴張。
找到這幾個導致癌細胞快速生長的關鍵因素之後，科學家便開始想辦法反制，只要辨識出患者癌細胞中突變的生物標記是哪一個，就發展出相對應的藥物阻斷這類生物標記，不讓細胞快速增生，好像關掉這些促使腫瘤生長的加速器般，能有效減緩癌細胞生長的速度。
這種治療策略與化學治療「通殺」的概念大不相同，可以針對帶有突變基因的癌細胞予以攻擊，對正常的細胞影響較小，因此被稱為「標靶治療」。
要決定第四期肺癌的治療方式，醫師會先確定肺癌的細胞型態並試著找出相關生物標記。
「鱗狀細胞癌」有突變生物標記的機會較少，治療上以化學治療為主，也可考慮免疫治療，若患者生活無法自理則改用支持性療法。
而針對其他細胞型態的肺癌，就能先找出癌細胞裡的生物標記，再決定標靶治療的藥物。目前有4種藥物能用來抑制EGFR，因此若找到癌細胞內有EGFR突變，就可以選用其中一種標靶治療的藥物，作為第一線治療。如果是在接受化療後才發現EGFR突變，可考慮完成化療療程或先停掉化療，開始作標靶治療。
標靶治療能夠針對癌細胞進行攻擊，副作用相較化療小很多。然而接受標靶治療最怕的就是好景不常，第一線使用第一代或第二代標靶治療平均可能在大約10-12個月後病情惡化，因為癌細胞漸漸出現了抗藥性。至於第一線使用第三代標靶，可將抗藥性產生的時間延長，約在18個月產生抗藥性。萬一出現抗藥性，醫師通常會考慮重新基因檢測，以確定基因突變的情形，建立最適合的治療策略，對症下藥。
針對肺腺癌、大細胞癌、和其他較少見型態的肺癌來說，萬一沒有找到特殊的生物標記，醫師會評估患者身體狀況，可以考慮先做化療，或是標靶治療加上化療。再評估腫瘤對治療的反應。
疾病惡化時可選擇再次切片
接受第一代、第二代標靶治療後，可能產生新的基因突變，新的基因突變就好像是體內出現了一位新的守門員，名字叫做T790M。新的守門員可以擋下原來的標靶治療，導致藥物失效、疾病惡化。這時可以選擇重新基因檢測，以研擬對策，看看能否派出新球員來突破守門員的防守。這種新的基因突變以T790M最為常見，約占50%-60%。
疾病惡化時的基因檢測可以使用血液或腫瘤檢體。抽血檢查的侵入性較低，而抽取腫瘤細胞是透過支氣管鏡或經皮穿刺，其侵入性較高。一般來說，抽取腫瘤細胞的基因檢測成功率會比抽血檢測的成功率來的高。
不論採取何種檢驗方式，若結果為陰性，都可以考慮用另一種方式再檢驗一次。抽取腫瘤檢體時，可取原始位於肺臟的腫瘤或是轉移處的腫瘤。醫師會依照腫瘤位置安排支氣管鏡抽取長在肺部的癌細胞，或是經皮穿刺抽取肺部腫瘤或轉移到其他器官的肺癌組織。
當確認有EGFR T790M的突變後，可及時更換為針對T790M的口服標靶藥物，避免化療的副作用，維持生活品質，且延長無疾病惡化存活期。
若檢測為陰性，就要考慮化學治療、免疫治療或支持療法。
在過去，肺癌治療往往讓人束手無策，治療選項相當有限。近年來愈來愈受到關注的標靶治療和免疫治療讓肺癌第四期的治療露出曙光。雖然可能在使用一段時間後出現抗藥性或病情惡化，但是新型治療藥物亦持續研發進化。患者務必要和醫師密切配合攜手抗癌，才能獲得較佳的治療成效！
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