潘懷宗/磁振造影可望當作攝護腺癌篩檢工具嗎?

▲磁振造影、攝護線癌、配圖。(圖/Pixabay)

▲一項全新磁振造影試驗正在進行。(示意圖/Pixabay)

文/潘懷宗 博士

一項大型、全新的臨床試驗正在進行,目的是回答:磁振造影(MRI)可否有效成為男性攝護腺癌篩檢工具,就像女性乳癌的X光攝影一樣,替女性篩檢乳癌。

2019年12月17日,英國BBC健康版頭條,標題為: Prostate cancer screening test “in sight”,作者為倫敦大學學院(UCL)癌症預防學系恩伯頓教授(Mark Emberton),他特別提到醫界找尋男性攝護腺癌的篩檢方法是非常重要的議題,但是已經知道相當困難,不易找到。

攝護腺癌在歐美相當嚴重,舉例而言:台灣發生率僅是美國的1/8,死亡率是美國的1/2。即便是在台灣,攝護腺癌也都不能小觑,根據2018年衛福部的數據,台灣發生率為每十萬人口30.05人(第4名),比起肝癌29.9人還多(第5名),雖然死亡率比起肝癌排名第2來得低,但每年也有1,377人死亡(排第6名),更遑論很多治療後的病人影響生活品質,因此攝護腺癌的篩檢方法是非常重要的議題,已經無庸置疑。

▲磁振造影、攝護線癌、配圖。(圖/Pixabay)

▲攝護腺癌的篩檢方法是非常重要的議題。(示意圖/Pixabay)

早期(2011年以前),醫界同意使用血中攝護腺特定抗原(PSA)來當作篩檢方法,但美國疾病防治中心的大型研究結果顯示,每100名接受PSA篩檢的50歲以上男性中,85人結果正常(其中有15%PSA正常,但已有攝護腺癌),15人高於正常值4 ng/ml,但經進一步檢查後,12人根本沒有癌症,偽陽性高達80%(12/15),僅有三人證實罹患攝護腺癌,再加上所有大型臨床統計證實,PSA無法降低攝護腺癌死亡率,所以,美國預防醫學委員會(USPSTF)已於2012年公開反對無症狀男性接受PSA篩檢,英國、日本、澳洲、歐洲也相繼同意。

這次由英國人所主導的臨床實驗,有數個大醫院參與,除了英國倫敦學院外,尚有帝國學院和倫敦國王學院的教學醫院,此次實驗結果將影響英國官方的治療準則,任何有疑似攝護腺癌的病人,將由第一線家庭科醫師轉介到醫院做MRI,再由泌尿科和放射線科醫師會診判讀,英國健保系統(NHS)即予給付。此臨床實驗從2020年1月起,將由基層家醫科醫生挑選出300位男性,年齡介於50~75歲之間,每位病人都會做PSA測試和10分鐘的MRI掃描,然後判讀是否有攝護腺癌。如果一切順利,往後可以大幅度降低侵入性的切片檢查(biopsy),英國認為可以降低健保支出,同時節省泌尿外科醫療人員的寶貴時間,去做更有意義的事,當然還包括降低侵入性切片檢查的副作用,例如:疼痛、發燒、出血、感染、甚至敗血症(Sepsis)。

▲磁振造影、攝護線癌、配圖。(圖/Pixabay)

▲有多所英國醫院與學校參與臨床試驗,照片中人物非參與計畫當事人。(示意圖/Pixabay)

國際攝護腺MRI掃描工作小組從2014年起,就已經標準化了檢查方法,這個方法叫做Prostate imaging reporting and data system [PI-RADS],2019年公布了最新版v2.1。總的來說,目前MRI具有72%的靈敏度(sensitivity),96%的準確度(specificity,GG,若假設以30%的攝護腺癌可能發生率來計算,用MRI掃描後,每1000位男性會有216人確診癌症(有28人假陽性),672確定沒有(84人假陰性)。在切片檢查方面,其靈敏度為62%,準確度為100%(病理切片看到就是100%),因此若是同樣假設以30%的攝護腺癌發生率來計算,使用切片檢查後,每1000位男性會有189人確診癌症(有0人假陽性),700確定沒有(111人假陰性),兩者各有短長。

這次英國的臨床實驗,除了使用PI-RADS v2.1方法外,也將結合先進的基因方法叫做Confirm MDX,也就是說,當先用MRI看到有懷疑時,才做穿刺切片,但切片樣本不僅僅是只觀察病理組織變異,同時也要分析樣本中的細胞DNA,其中三個和攝護腺癌有關的基因,科學家將分析其甲基化的情形(methylation),甲基化就是表示癌化,如此一來,就算沒有切到癌細胞,觀察到其周邊細胞癌化,也等於是確診,此舉大大的加強了MRI後續切片的靈敏度,看官真的要佩服科學進步的日新月異,造福眾生。

▲磁振造影、攝護線癌、配圖。(圖/Pixabay)

▲用MRI看到有懷疑時,才做穿刺切片分析。(示意圖/Pixabay)

潘老師當然會緊密關注英國這項大型臨床試驗,在其結束後第一時間內,向大家報告結果。但目前MRI並非當作篩檢方法(註1)。期待不久的將來,男性攝護腺癌也能像女性乳癌(X攝影)和子宮頸癌(6分鐘護一生)一樣,有很好的篩檢方法(10分鐘MRI護一生),免去許多不必要的切片,達到即早發現即早治療的目的。

註1:目前在第一線的泌尿科醫師,如果根據磁振造影來決定病人要不要做攝護腺切片,責任太大,擔負不起(萬一磁振造影是假陰性呢?),況且目前台灣健保也不給付切片前的磁振造影費用(只給付切片證實有攝護腺癌者,用以檢查癌侵犯的範圍);很多泌尿科醫師也不願意建議病人切片前做磁振造影(自費),有瓜田李下之嫌(病人可能懷疑醫師從中拿好處),很不值得。同時,第一線醫師的心理壓力也很大,主要是來自病人如果PSA高,病人會有很大的焦慮,凡此種種,都是造成找到一個好的攝護腺癌篩檢工具非常的不容易。

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