2021年09月30日 08:03

潘懷宗／降低膽固醇藥物日新月異　你跟上潮流了嗎？

▲膽固醇、食物、美食、健康、魚肉。（示意圖／123RF）
▲食物是膽固醇重要來源之一。（示意圖／123RF）

文／潘懷宗博士、陽明交通大學醫學院兼任教授

膽固醇是我們身體必需要的物質，擁有適當的膽固醇水平有助於維持體內正常運作，由於人類的身體很聰明，會優先使用每天吃進來的膽固醇，但如果不夠使用時，才會指示肝臟生產膽固醇，補充其不足，但因為膽固醇是脂肪樣的物質，在血液中無法溶解與被輸送，所以需要一輛車子來載送，從肝臟送出去到全身各處的車子，叫做低密度脂蛋白（LDL），膽固醇在這台車子裡面裝著，就叫做低密度脂蛋白-膽固醇，又稱壞的膽固醇，因為它是送出去的，容易掉落在血管內，造成淤積，因此希望它不要太高（正常人應該小於130 mg/dL）。另外一輛車子則是專門從身體各處把散落的膽固醇重新回收到肝臟，這台車子就叫做高密度脂蛋白（HDL），膽固醇在這台車子裡面，被稱之為高密度脂蛋白-膽固醇，又稱好的膽固醇，好是因為淤積清除後，被帶回來的膽固醇，所以至少要有一個最低要求（正常人最好高於40 mg/dL）。

▲低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。（示意圖／123RF）
▲膽固醇有好壞之分。（示意圖／123RF）

血液中膽固醇的量和許多因素有關，例如性別、年齡、飲食、體重、運動和遺傳。通常在身體健康檢查中，都會測量血液中膽固醇的水平，如果膽固醇異常，醫生就會幫你制定降低膽固醇的計劃，否則假以時日，膽固醇持續積聚在動脈壁上，就有可能導致動脈狹窄引發心臟病，或從動脈壁上脫落並導致血栓，引發中風。因此，減重、定期鍛煉、避免含糖量高的食品和酒精以及使用降低膽固醇的藥物都會有所幫助。

目前降低膽固醇的口服藥物有五種：史塔汀類、纖維酸鹽類、腸道吸收抑制劑（Ezetimibe；怡妥）、膽酸結合樹脂和菸鹼酸類，其中最常用、也最為民眾所熟知的是史塔汀類藥物，商品名像是冠脂妥、立普妥、益脂可、維妥立和美百樂鎮等等，主要的藥理作用是抑制肝臟合成膽固醇，來達到降低膽固醇之目的。但根據2019年英國心臟醫學期刊（Heart BMJ）調查了16萬5千名服藥者，發現兩個人中就有一人服藥後效果不佳，也就是說，半數服用史塔汀類藥物的患者，無法降低壞膽固醇到達安全的水平(達標)，專家認為背後原因五花八門，像是服用藥物劑量不夠，沒有合併其他口服藥物等等，甚至還包括有些人沒有按時服藥，當然也有原因不明者，因此科學界便需要研發更容易使用、更有效果的降膽固醇藥物。

▲降低膽固醇藥物、statins、史塔汀類藥物、史塔汀、史他汀。（示意圖／123RF）
▲史塔汀類藥物最為民眾所熟知的降膽固醇藥物。（示意圖／123RF）

在2018年前後，安進藥廠（Amgen）開發了瑞百安注射液（商品名Repatha；有效成分Evolocumab；健保專案申請藥物，美國使用一年藥價約需6000美金），以及，賽諾菲藥廠（Sanofi）開發了保脂通注射液（商品名Praluent；有效成分Alirocumab；每兩週一劑，同樣是專案申請，健保價約4,588元），這兩個藥物屬於單株抗體藥物（也稱做蛋白質類藥物），使用在無法承受史塔汀類副作用的患者和口服藥物成效不彰者，，主要是抑制PCSK9（Proprotein convertase subtilisin kexin-9）酵素，使LDL接受體增加，進而使血液中過多的低密度膽固醇降低。這類藥物還可以依照藥品濃度的高低，選擇每兩週或四週注射一次，比起原先需要每天吞藥丸來得方便，再加上副作用比較少，除可以單獨使用外，也可以併用史塔汀類藥物，獲得在原本的藥效上，再下降約50%的低密度膽固醇的功效。

想想看，本來每天都要吞降膽固醇的藥丸，現在改成兩個禮拜打一次針，確實方便許多，而且效果非常顯著，這就是製藥界的一大進步，但科學家並未因此而停止前進的腳步。2020 年 12 月諾華藥廠拿著倫敦帝國理工學院領導的全球臨床試驗結果，由於試驗表明另一個針劑新藥《因利司然》（inclisiran）非常有效，於是率先向歐盟委員會申請批准將《因利司然》用於降低膽固醇。這個新藥只需每半年打一次針，一年只要打兩次，更加方便，而且效果和前面兩個針劑（瑞百安注射液和保脂通注射液）不分軒輊，副作用更低，因此被新聞界稱為是一種“改變生活”的藥物而當之無愧。至於美國食品和藥物管理局（FDA）則仍在審核中，尚未批准。因利司然是全世界第一個利用 RNA 干擾幫助身體從血液中降低膽固醇的藥物，屬於基因類藥物，它可以讓PCSK9基因無法製造出PCSK9的酵素，也就是等於關閉了這個基因，和上面所謂的抑制PCSK9酵素，有著異曲同工的效果，但更為持久有效。唯一的缺點，就是非常貴，諾華藥廠將 284 毫克一次注射劑量的包裝，定價為 2,000 英鎊（約為76,000元台幣）。

▲針、打針、針劑、醫療、疫苗。（示意圖／123RF）
▲降膽固醇藥物也能選擇針劑。（示意圖／123RF）

英國的全民健保負責單位，國民保健署（NHS）為讓許多無法使用傳統方法降低膽固醇的英國人，能夠使用這個新藥，於是和諾華藥廠進行秘密協商，討論藥價折扣的問題（其實台灣的健保署也替民眾默默做了許多藥價把關的工作，我們應該感謝他們），終於在協商數個月後，製造商諾華與英格蘭和威爾斯的國民保健署達成協議，以較低的價格提供這種藥物，但到底低到多少，則對外保密沒有公布。但就因為達成了協議，於是從2021年9月份起，就有 300,000 個英國人可以使用這個健保藥物，預計未來十年內約有 30,000 人可以避免因心臟病發作和中風而過早死亡。目前，英國約有一半成年人的膽固醇水平高於國家指導方針，該國近 800 萬人正在服用降膽固醇藥物來對抗這種情況。

總的來說，對於使用史塔汀類藥物未能令人滿意地降低膽固醇水平的人以及不能服用此類藥物的人，目前已經有三種針劑可以使用，那就是瑞百安、保脂通、因利司然等三種注射劑，且當這三種注射劑與史塔汀類藥物合併使用時，膽固醇水平可以再降低 50%。對於已經經歷過心臟病發作或中風並且患有高膽固醇或稱為混合性血脂異常的遺傳性疾病的人，這類針劑就變得非常有用。當然這三種針劑在日後會因為他們的注射頻率、價格高低、以及個人副作用不同的考量，競爭這塊龐大的藥品市場。

▲膽固醇、心臟、心臟病、心臟疾病、心跳。（示意圖／123RF）
▲膽固醇持續積聚在動脈壁上，就有可能導致動脈狹窄引發心臟病。（示意圖／123RF）

讀者可以看到，在開發降膽固醇藥物的歷史長河中，人類從小分子藥物（5大類口服藥），進展到蛋白質類藥物（瑞百安和保脂通注射液），再進步到基因類藥物（因利司然）。這樣的歷史軌跡，其他藥物也一樣遵循，就如同新冠疫苗，從傳統疫苗，進步到次蛋白疫苗，再進步到基因類疫苗。正因為我們每天都不斷的在進步，並有所突破，今天不可能的，明天就會變成可能，因此，筆者在此與大家共勉，永遠抱持樂觀，對抗疾病永不放棄，存在就有希望，正如同降低膽固醇藥物一樣，日新月異，你，跟上潮流了嗎？