潘懷宗/大腸鏡檢查在預防大腸癌及其死亡的有效性評估

▲▼ 大腸鏡、大腸癌、大腸鋇劑,腸胃鏡、大腸、醫生、看病。(圖/123RF)

▲台灣大腸癌一直是發生率第一名的癌症。(示意圖/123RF)

文/潘懷宗 博士、陽明交通大學醫學院兼任教授

2022年10月9日美國今日醫藥新聞網站引用了一篇科學論文,進行專題報導,內容是大腸鏡檢查可能不如先前認為的那樣有效降低大腸癌的死亡率,此消息一出,立即引起多方的質疑和熱烈討論。該研究是由挪威奧斯陸大學及其附設醫院「臨床有效性評估小組」的布雷特豪爾教授/醫生(Michael Bretthauer)所領導完成的,針對大腸鏡檢查對北歐大腸癌死亡降低的有效性進行大規模調查,結論為:接受大腸鏡檢查可降低 10 年內罹患大腸癌的風險,但是卻在降低大腸癌的死亡率方面,沒有顯著的差別,因此作者建議,往後需要更多的研究來進一步評估大腸鏡檢查和大腸癌死亡率之間的關聯性,該論文已經發表在最近一期的《新英格蘭醫學雜誌》上。

大腸癌是全球第二大癌症死亡原因(第一是肺癌),在台灣大腸癌一直是發生率第一名的癌症(17,302人/年),死亡率則是第三名(僅次於肺癌和肝癌)。研究表明,篩查大腸癌可以降低因該病死亡的風險,目前最常使用的篩查工具為糞便測試(有三種不同方法,後面會敘述)和大腸鏡檢查,美國預防服務工作小組建議一般成年人從 45 歲開始每 10 年應該進行一次大腸鏡檢查(特殊族群則遵照醫生指示),然而,該建議並未在世界其它地區全面被採用,部分原因是因為缺乏證明其益處的臨床隨機試驗,因此奧斯陸大學附設醫院的「臨床有效性評估小組」進行了這項大規模的臨床隨機試驗。

▲▼ 大腸鏡、大腸癌、大腸鋇劑,腸胃鏡、大腸、醫生、看病。(圖/123RF)

▲篩查大腸癌可以降低因該病死亡的風險。(示意圖/123RF)

該試驗募集了2009年至2014年間來自波蘭、挪威和瑞典的55至64歲的84,585名的健康成年人,以1:2的比例隨機分成兩組,第一組為受邀組,參與者會接到單次大腸鏡檢查的邀請,被邀請的28,220名中,有11,843名(42%)同意接受篩查。第二組為常規護理組(不做大腸鏡檢查),共56,365名。在平均10年的隨訪中,邀請組有259例被診斷出大腸癌,而常規護理組則有622例,經過統計學運算後,邀請組10年患大腸癌的風險為0.98%,常規護理組為1.20%,顯示有做大腸鏡篩檢者,可以降低罹患風險達18%。另一方面,邀請組大腸癌死亡風險為0.28%,常規護理組為0.31%,統計上並無顯著差別。

這樣的結論一出,顯然並不被所有的專家接受,並且認為研究結果可能存在著一些解釋上的錯誤。首先,德克薩斯州休斯頓市赫爾曼紀念醫療集團的胃腸病專家巴拉醫生(Vanitha Bala),以及紐約州最大的醫療保健集團(Northwell Health)神經綜合胃腸病學科伊娃尼娜主任(Elena Ivanina)都雙雙認為,論文中值得注意的細微差別在於:「受邀請進行大腸鏡檢查」和「實際進行大腸鏡檢查」之間的人數差別。因為奧斯陸大學的結論是針對被“邀請”做大腸鏡檢查的所有人進行統計分析,但實際其中只有42%的人做了大腸鏡檢查,所以,當只考慮接受大腸鏡篩查的人群時(也就是論文中的11,843 人),那麼這群人未來罹患大腸癌的機率其實是大幅降低31%(論文只說降低18%),而死亡風險則可以降低 50%(論文中竟然說是 0% )。

▲大腸鏡、大腸癌、內視鏡。(圖/123RF)

▲大腸鏡是常見的檢查方式。(示意圖/123RF)

另一方面,西奈山醫院腸胃科和內視鏡主任格林沃爾德醫生(David A. Greenwald)特別提醒,該論文研究的另一個問題是大約三分之一的醫生執行大腸鏡檢查的品質低於美國要求的最低標準,也就是說,需要高品質的大腸鏡檢查才能有效預防大腸癌的發生和降低死亡率。目前在美國,平均腺瘤性息肉(癌前病變)檢出率為39%,但是在此次的研究中,近三分之一大腸鏡醫師的檢出率甚至低於25%的自訂基準線。目前科學界認為,每增加1%的腺瘤檢出率,可以降低未來大腸癌發病率3%,大腸癌相關死亡率5%。大腸鏡檢查的品質高低和許多因素有關,像是被檢查者是否遵醫囑在家確實排淨大腸、大腸鏡操作醫師本身的操作能力、檢測設備的優劣以及篩查後續追蹤監測的力度等等。

雖然美國在大腸鏡篩查率上比起許多其他國家來得高,但其實還有很大的空間可以努力,像是大多數州只有不到50%的民眾有做大腸鏡檢查,原因是許多民眾排斥前期繁雜的準備工作而拒絕大腸鏡檢查,雖然腸道前期準備確實並不有趣,但因為我們知道大腸鏡檢查不僅可以幫助早期診斷,早期治療,甚至,還可以通過發現癌前病變,將其去除,而免於未來罹癌。其實,除了大腸鏡可以篩查大腸癌外,還有許多其他的方法也可以進行篩查,像是〔1〕糞便免疫化學檢測(Fecal Immunochemical testing; FIT),使用抗體檢測樣本中的血液痕跡。〔2〕糞便潛血試驗(Fecal occult blood testing),是 FIT 的替代方法,台灣國民健康署提供50歲至未滿75歲民眾,每 2 年接受一次免費檢查。〔3〕糞便DNA檢查(Stool DNA),檢測樣本中的血液和特定DNA,可以與 FIT同時搭配使用。上述這三種糞便篩查,若發現任何異常,則須再接受大腸鏡檢查。〔4〕雙對比大腸鋇劑灌腸造影(Double contrast barium enema)是一種大腸的X光照相,照X光前幾天須戒高纖食物,檢查前一天,也要服用輕瀉藥和飲用大量開水,以便清理腸道。這項檢查時,不能抽取細胞樣本作化驗,也不能檢測到微小息肉,但是,對於有大腸鏡檢查併發症風險的人來說,是一種替代方案。

▲▼ 大腸鏡、大腸癌、大腸鋇劑,腸胃鏡、大腸、醫生、看病。(圖/123RF)

▲雙對比大腸鋇劑灌腸造影。(示意圖/123RF)

綜上討論,這篇挪威奧斯陸大學的論文,是我們第一次擁有明確的隨機對照試驗證據,證明大腸鏡檢查確實可以預防大腸癌。另外,雖然大腸鏡檢查是一項很好的篩查方法,但也尚無隨機試驗數據表明它明顯優於其他的篩檢方法,再加上它有侵入性、檢查前準備比較麻煩和費用較高等等的因素,是需要被一起考慮進去的。因此,若民眾想要在最敏感和最不需要頻繁篩查的前提下,可以自費選擇大腸鏡檢查。但對於那些不喜歡侵入性檢查的民眾而言,上述的幾種糞便測試法,就是不錯的選擇,而且在台灣還可以由健保免費提供潛血檢測。筆者必須再次強調,以目前現有的證據表明,任何一種篩查方法,都可以帶來顯著的好處,大家應該擇一定期去做。

▲大腸鏡、大腸癌、內視鏡。(圖/123RF)

▲任何一種篩查方法,都可以帶來顯著的好處。(示意圖/123RF)

美國內科醫師學會在2019年發布的指南,就建議成年人在 50 至 75 歲之間應該進行大腸癌篩查,且認為糞便檢查或大腸鏡檢查都可以有效檢測大腸癌,沒有所謂最合適的篩查方法,必須因人的風險因素和偏好而異。不過,大腸鏡檢查可以發現癌前病變的腺瘤性息肉,並進行切除來幫助預防大腸癌的發生,但當糞便檢測發現異常時,有可能已經是產生癌症了,此時只能是幫助醫生提早發現它而已,這是二者之間的一項顯著差別。

參考文獻:
1. M. Bretthauer et al., Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death, The New England Journal of Medicine, 2022 October 9, DOI: 10.1056/NEJMoa2208375.

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